大病保障路径及效果实证分析——以洛阳市城镇居民医疗保险为例

大病保障路径及效果实证分析
——以洛阳市城镇居民医疗保险为例

2007 年 9 月，河南省洛阳市同步建立了城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险制度。之后，连续 4 年调整和完善这两项制度的相关政策，重点是保障参保居民住院和 35 种门诊大病医疗、计划生育医疗和普通门诊医疗。从 2012 年 1 月1 日起，实行大病保障新政策——对重特大疾病发生的高额住院费用给予二次报销，将学生儿童大病医疗费用报销比例提高到 90%。到2012 年底，全市享受二次报销的人数 2200 人，98 名患白血病和先天性心脏病的学生儿童享受到新政策，城镇居民医保更加惠民利民。

1 大病保障发展过程
1.1 建立大额补充保险制度
第一阶段 ：2007 年 9 月至 2011年 12 月底，政策规定“超过城镇居民基本医保基金最高支付限额以上部分，由大额补充医疗保险按比例支付”，将所有重特大疾病纳入了保障范围。

第二阶段 ：2012 年 1 月 1 日起，调整大额补充医疗保险政策，进一步扩大范围，规定“参加大额补充医疗保险的居民可享受医疗费用二次报销待遇，即参保居民单次住院医疗费用，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过 6000 元的，由大额补充医疗保险按 50% 给予二次报销，年度最高支付限额 16 万元”。

1.2 学生儿童重大疾病保障水平
从 2012 年 1 月 1 日起，政策规定“18 周岁（含 18 周岁）以下参保城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围的医疗费用，由医保基金支付 90%，个人负担 10%。”

2大额补充医疗保险政策的制定
2.1 大额起付线和报销比例的确定
2.1.1 资金筹集标准 ：按照全市参保居民和学生 100 万人测算，18周岁以上城镇居民每人每年缴费 30元，学生和 18 周岁以下未成年人以及被征地农民每人每年缴费 10 元。考虑到大额补充医疗保险的自愿原则，部分人有可能不参加的因素，结合历年参保缴费情况，测算每年的筹资总额约为 950 万元。

2.1.2 起付线和报销比例确定方法 ：通过对信息系统中 2010 年享受住院报销待遇的所有参保患者医疗费用情况进行分析和测算，结合 2012 年大额资金筹集情况，确定大额起付线为 6000 元，报销比例为 50%。这一政策可使更多的重特大疾病患者在享受基本医保待遇后，其个人负担的医疗费能够二次报销，进一步减轻患者家庭负担，保证大额资金略有结余，政策可持续。

2.2 管理模式和办法
政策规定“凡参加城镇居民基本医保的人员，自愿选择参加大额补充医疗保险，参保年度与基本医保年度一致”。

2.2.1 管理模式
2012 年以前，大额补充医疗保险由市政府委托中国人寿保险洛阳分公司承办，市社保经办机构统一与其签订协议。经办机构负责征缴及监督，保险公司负责报销业务。2011 年 8 月，经市政府同意，政策做了重大调整，对个人负担的医疗费实行二次报销。中国人寿保险洛阳分公司单方面提出不再承办此项业务。自 2012 年 1 月 1 日起，由市社保经办机构统一负责。

2.2.2 管理办法
（1）诊疗项目、医疗服务设施、用药范围等，按照《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和相关政策规定执行。

（2）就诊程序，急诊、特殊疾病门诊，转诊与报销，以及医疗保险规定的其他不予支付费用情形及管理办法等，均按照《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和相关政策规定执行。

（3）大额医疗费二次报销待遇与城镇居民基本医疗保险待遇在定点医疗机构实行同步结算、即时结算，方便参保患者。

（4）市人社部门会同财政等部门，根据城镇居民医疗消费水平和大额补充医疗保险费收支情况，提出调整缴费和支付标准的意见，经城镇居民医疗保险联席办公会议研究后，报市政府批准实施。

3 大病保障政策实施前后对比分析
3.1 第一阶段 ：对超过城镇居民基本医保基金最高支付限额以上部分，由大额补充医疗保险按比例支付

【案例】参保儿童张某患先天性心脏病，2011 年单次住院医疗费总额为 11.5 万元，其个人负担的自费药 1 万元、住院起付线 300 元（14岁以下儿童减半执行），符合政策的医疗费为 10.47 万元。按照三级医院住院 60% 的报销比例，统筹基金应报销 6.28 万元。但由于 2011 年基本医保封顶线为 6 万元，统筹基金实际报销 6 万元 ；大额补充医疗保险对超过基本医保基金最高支付限额以上部分，即 0.47 万元［10.47万元 -（6 万元 ÷60%）］，按同比例给予报销，再次报销 0.28 万元（0.47万元的 60%）。两项合计报销 6.28万元，报销比例为 60%。个人实际负担 5.22 万元（自费药 1 万元、住院起付线 300 元、政策范围内个人负担 4.19 万元）。

3.2 第二阶段 ：对个人负担超过 6000 元以上部分，大额补充医疗保险按 50% 给予二次报销

【案例】参保居民赵某患先天性心脏病，2012 年单次住院医疗费总额为 11.5 万元，自费药 1 万元和住院起付线 600 元，符合政策的医疗费 10.44 万元。按照三级医院住院60% 的报销比例，统筹基金应报销6.26 万元。由于 2012 年基本医保封顶线提高为 12 万元，实际报销 6.26万元 ；个人负担 4.18 万元，大额补充医疗保险对个人负担超过 6000 元的部分，即 3.58 万元（10.44 万元-6.26 万元 -6000 元）按 50% 给予二次报销，再次报销 1.79 万元（3.58万元的 50%）。两项合计报销 8.05万元，报销比例为 77.1%。个人实际负担 3.45 万元（自费药 1 万元、住院起付线 600 元、政策范围内个人负担 2.39 万元）。

3.3 学生儿童重大疾病医保报销比例提高为 90%

【案例】参保学生李某患先天性心脏病，2012 年单次住院医疗费总额为 11.5 万元，自费药 1 万元和住院起付线 300 元（14 岁以下儿童减半执行），符合政策范围的医疗费为 10.47 万元。按照 90% 的报销比例，统筹基金应报销 9.42 万元。个人负担 1.05 万元，大额补充医疗保险对个人负担超过 6000 元的部分，即 0.45 万元（10.47 万元 -9.42 万元 -6000 元），按 50% 给予二次报销，再次报销 0.23 万元（0.45 万元的50%）。两项合计报销9.65万元，报销比例为 92.2%。个人实际负担1.85 万元（自费药 1 万元、住院起付线 300 元、政策范围内个人负担0.82 万元）。

3.4 结论
综合比较上述 3 名患者的费用报销情况，可以看出 ：第一阶段的大额补充医疗保险政策设计不合理，只有符合医保政策并在 10 万元以上的部分才能报销，且报销费用很低，仅为 0.28 万元，医保综合报销比例为 60%。第二阶段实行新政策后，个人负担超过 6000 元的部分，即可享受二次报销待遇，且报销的费用较高，为 1.79 万元，是前者 0.28 万元的 6.39 倍，医保综合报销比例达到 77.1%。而学生儿童重大疾病报销比例提高到 90% 后，基本医保报销高达 9.42 万元，加上二次报销的0.23 万元，共报销 9.65 万元，医保综合报销比例达到 92.2%。

4 大病保障效果
4.1 二次报销的实惠
2012 年，全市共有 2200 人享受到大额医疗费的二次报销待遇，是前 5 年享受待遇总人数 1099 人的 2倍多。大额补充保险共支付 800 余万元，人均支付 3636 元。二次报销后，住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销 59% 的基础上提高到71.7%，提高了 12.7%。仅城市区就有 24 人享受二次报销待遇 2 万元以上，其中 7 人 3 万元以上，1 人高达 6 万元。

4.2 学生儿童大病保障效果
2012 年，学生儿童重大疾病报销比例提高到 90% 后，仅城市区就有 22 名白血病和 76 名先天性心脏病学生儿童从中受益。基本医保统筹基金共报销 232 万元，人均 2.37万元，报销比例达 87%, 加上二次报销待遇 , 医保综合报销比例高达88.6%。切实减轻了其家庭经济负担。

5 政策建议
5.1 尽快推进城乡居民医保制度整合

城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助，由三个部门分别管理，筹资标准、用药范围、住院起付线、报销比例等均有很大差异。大病病种的确定有三个不同版本。以洛阳为例，城镇居民医保有 35 种门诊大病 , 新农合 20 种，城乡医疗救助对 23 种大病患者实现医前救助，并对个人负担的医疗费报销 30%。对学生儿童的大病保障政策，城镇居民医保规定不满 18 周岁（含 18 周岁）的白血病或先天性心脏病患者；新农合确定为 14 周岁（含 14 周岁）以下的学生和儿童，同时规定白血病类型仅有 2 种。患同一种病，住同一病房，就因为生在城市或农村，享受到的待遇竟完全不同，有失公平，越发感受到制度整合的必要性和紧迫性。建议按照十八大报告提出的“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本医疗保险制度”等要求，将三个制度并轨。

5.2 合理确定筹资标准和待遇水平

洛阳市确定的大额补充医疗保险筹资标准，多数群众承受得起，参保积极性较高。不足之处是筹资标准相对较低，资金总量不大，潜在风险尚存。但待遇合理，二次报销没有设定大病病种，而是以个人负担作为依据。将起付标准确定为6000 元，充分考虑了年度筹资总额，基本做到了“量入为出”。2012 年受益的 2200 余人中，涉及 500 多种疾病，若单纯以病种作为享受二次报销的前提，将会有很多看起来不是大病，但费用很高的患者被挡在保障范围之外，不公平。建议大病保障不单纯以病种限制，而是以患者实际发生的医疗费用作为依据。

5.3 将大额补充医疗保险与基本医保个人缴费捆绑

有些人总认为患大病与己无关，真正大病缠身，却又后悔未参加大额补充医疗保险。2012 年洛阳市城市区有 427 名参保人员由于没参加大额补充医疗保险，患大病住院后不能享受二次报销待遇，少报销医疗费 137.6 万元，人均少报销 3222元。为此，建议在新的医保年度筹资时，将大额补充医疗保险与基本医保的个人缴费实行捆绑，在人人享有基本医保的同时也享有大额补充医疗保险。